Klik hier om formulier te printen

Aanmeldingsformulier voor het lidmaatschap van de

Basset Artιsien Normand Club Nederland


Hierbij geef ik mij op als lid van de Basset Artιsien Normand Club Nederland:


Dhr/ Mevr………………………………………......………………………………

Voorletter(s)…………………………………………......………………………

Adres…………………………………………………………………………….......

Postcode en woonplaats……………… / ………....……….…………...

Telefoonnummer………………………………………......…………………..

e-mail adres:……………………………………………….......……………….

* Gezinslid: Dhr./Mevr………………………….......………………………

 

Ik ben wel/ niet in het bezit van een Basset Artιsien Normand

Roepnaam......................................................................

Voornaam van de hond………………………………………………………………

Fokker...........................................................................


Naam van de kennel.........................................................

Geboorte datum hond.................................................



Datum inzending…………………….       Handtekening………………………


Wenst u de statuten en huishoudelijk reglement te ontvangen: ja/nee
 

 Contributie per jaar:               € 22,-
* gezinslid:                            € 8,-
eenmalig entreegeld:               € 5,-

Via onze penningmeester ontvangt u een acceptgiro voor overboeking van het verschuldigde bedrag.

Dit ingevulde en ondertekende formulier gaarne retour mailen naar het secretariaat:

Secretariaat Basset Artιsien Normand Club Nederland
Achttien Kavels 4
2421 LG Nieuwkoop

tel: 0172 - 572411
e-mail: procom@tiscali.nl